Attestation d'accueil temporaire

Je soussigné, Monsieur, ou/et Madame,
Demeurant :.................................
Confie mon fils ou ma fille (rayer la mention inutile)
.................................................................
A Madame ........................................... assistante maternelle agréée
Domiciliée : .........................................
Pour la période du ............................. au ............................

Jours d'accueil ...............................................
de : .....h...... à ......h.......

Le salaire journalier est de :..................net ou brut (rayer la mention inutile)
L'indemnité d'entretien de : .................. par jour de présence de l'enfant
L'indemnité de congés payés représente 1/10ème du salaire journalier soit :.....................

Les sommes à payer seront versées : (rayer les mentions inutiles)
A la journée
A la semaine
Le dernier jour d'accueil mensuel

N° d'identification de l'employeur :............................................
N°URSSAF ou PAJEMPLOI :.......................................................

Fait à ____________________Le_______________

L'assistantes maternelle ________________Les parents___________
"lu et approuvé"________________ "lu et approuvé"_______________
Signature ____________________ Signature____________________

Adresses et n° de téléphone proessionnels des parents
Père : ...............................................................................
Mère :................................................................................
Nom et numéro de téléphone du médecin traitant :
..........................................................................................